CARA MEMBUAT CLIM

Sepanjang saya menceburkan diri dalam bidang Insurans/Takaful, ini merupakan perkara yang selalu ditanya oleh prospect atau client. Macam mana nak claim?..Berapa lama boleh dapat claim?..Cepat ke lambat?...senang ke susah?...dan sebagainya yang berkaitan dengan claim.

Kami di PruBSN Takaful begitu komited mengenai claim.

Berikut antara cara-cara membuat claim dan beberapa contoh claim untuk rujukan anda.

1- Claim Online (Bil dan Elaun)

Perkhidmatan Hospital Alliance Services (HAS) iaitu claim online terus dari hospital ke PruBSN, anda tidak perlu membayar bil terlebih dahulu, akan hanya berkuatkuasa pada bulan ke 4 bermula dari tarikh polisi (tarikh pada medical card). Ini bermakna, client perlu membayar dahulu bil dan caj perubatan sekiranya dimasukkan wad pada 3 bulan pertama daripada tarikh polisi, tidak kira sama ada masuk hospital panel atau tidak. Kemudian, semua laporan perubatan, bil dan resit asal pembayaran perlu diserahkan kepada PruBSN untuk bayaran semula (reimbursement).

Namun, sekiranya client dimasukkan ke hospital Panel PruBSN disebabkan kemalangan parah, HAS boleh digunakan terus tanpa menunggu 3 bulan. Diingatkan, hanya kemalangan sahaja.

Sekiranya claim menggunakan perkhidmatan online (HAS), anda hanya perlu membawa Medical Card PruBSN ke hospital panel, dan tunjukkan medical card anda kepada kakitangan hospital bahagian kemasukkan pesakit akan mereka menguruskan selanjutnya. Sekiranya terdapat sebarang masalah, anda perlu menelefon agent anda dengan segera. Sebagai langkah bijak, anda dinasihatkan untuk memaklumkan kepada agent yang anda dimasukkan ke hospital. Ini bagi membolehkan agent anda sentiasa dalam keadaan bersedia sekiranya berlaku sebarang masalah ketika masuk atau keluar hospital.

Untuk memudahkan anda memahami cara untuk masuk wad menggunakan Medical Card PruBSN Takaful...

2- Reimbursement Claim (Bayar dulu, Claim kemudian)

Sekiranya anda masuk ke hospital yang bukan Panel PruBSN, anda juga boleh menuntut bayaran bil hospital, akan tetapi, semua bil tersebut perlulah diselesaikan terlebih dahulu, dan barulah anda tuntut ke PruBSN.

Sila maklumkan kepada agent anda, bagi membolehkan agent anda menyediakan borang laporan perubatan untuk diisi oleh Doktor yang merawat bagi tujuan tuntutan bil perubatan.

3- Claim Elaun Hospital / Elaun ICU & Elaun Bedah tanpa claim
    bil (Bil claim dari syarikat majikan atau insurans lain)

Sekiranya majikan anda menyediakan perlindungan perubatan untuk anda, anda boleh menuntut semua elaun yang layak (Elaun Hospital, Elaun ICU, Elaun Bedah, Elaun MC disebabkan kemalangan) kecuali bil rawatan.

Caranya mudah sahaja, pihak PruBSN hanya perlukan laporan perubatan daripada Doktor yang merawat anda dan salinan bil perubatan bagi tujuan pengesahan bilangan hari dan jam anda ditahan di wad. Salinan ini penting kerana sekiranya anda ditahan diwad selama 2 hari dan 6 jam atau lebih, anda layak untuk mendapat elaun hospital berdasarkan 3 hari.

Borang laporan perubatan boleh didapati daripada agent anda atau di mana-mana cawangan Prudential seluruh negara.

4- Claim Accident (Medical/ MC)

Sekiranya berlaku kemalangan kecil dan anda hanya mendapatkan rawatan diklinik, bil caj rawatan boleh dituntut daripada PruBSN. Dokumen yang diperlukan adalah bil dan resit asal serta sedikit laporan daripada Doktor yang merawat mengatakan bahawa caj perubatan tersebut adalah disebabkan kemalangan. PruBSN akan membayar semula tuntutan tertakluk kepada ko-takaful 10%.

5- Claim Kematian Biasa (Natural Death)

Untuk tuntuan kematian, sekiranya bukan disebabkan oleh kemalangan, pemegang polisi yang meninggal dunia tidak semestinya memerlukan bedah siasat. Ini kerana, laporan Doktor yang lengkap boleh digunakan sebagai rujukan berkenaan sebab kematian dan perkara-perkara yang berkaitan.

Sekiranya kematian berlaku, waris hendaklah memaklumkan kepada agent atau PruBSN mengenai perkara yang berlaku. Seterusnya, agent akan menguruskan dari segi penyediaan dokumen dan sebagainya.

Oleh itu, adalah amat penting bagi setiap pemegang polisi, anda dinasihatkan memberitahu adik-beradik atau saudara-mara dan kawan-kawan bahawa anda mempunyai perlindungan takaful dari Prudential BSN Takaful, dan sekiranya berlaku kematian, mereka boleh memaklumkan sama ada kepada agent atau PruBSN.

6- Claim Kematian Kemalangan (Accidental Death)

Sama keadaannya seperti di atas. Namun, bagi kes kemalangan, biasanya pihak polis akan mengarahkan pihak hospital membuat bedah siasat bagi memastikan kemalangan yang berlaku bukan disebab pemegang polisi berada dalam pengaruh alkohol atau ada unsur-unsur jenayah dan sebagainya.

7- Tempoh Tuntutan

Tempoh tuntutan bergantung kepada jenis tuntutan dan dokumen yang diperlukan untuk membuat tuntutan. Berdasarkan pengalaman saya, sekiranya semua dokumen tuntutan telah lengkap, biasanya dalam masa 3 atau 4 minggu akan dapat cek daripada syarikat. Namun begitu, ia bergantung kepada kes-kes tertentu. Sebagai contoh, tuntutan elaun hospital biasanya lebih cepat daripada tuntutan disebabkan kematian, atau pampasan sakit kritikal.

Anda boleh hubungi agent anda untuk mengetahui status tuntutan yang telah dihantar.


8. Cara Clim bukan Panel

Di sini saya akan tunjukkan cara2 atau tips and tricks macam mana nak claim kalau client masuk bukan panel Prudential atau masuk hospital kerajaan. Sebab elaun hospital, elaun ICU dan Elaun bedah, kita boleh claim walau pun masuk hospital kerajaan, atau pun walau pun majikan dah bayar duit bill rawatan kita.


Claim offline nie adalah istilah yang biasa digunakan untuk claim secara bayar dahulu, claim kemudian. Maksudnya, client perlu membayar dahulu semua bil rawatan di hospital dan membuat tuntutan ke syarikat insurance/takaful.

Keadaan yang memerlukan claim offline.


i- Sekiranya client masuk wad dalam masa 3 bulan pertama policy bermula, 
    i.e cover date.
Bagi pemegang medical card PruBSN Takaful atau Prudential, sekiranya anda masuk wad atau memerlukan rawatan dalam tempoh 3 bulan pertama policy anda bermula, anda perlu membuat bayaran bil rawatan terlebih dahulu dan membuat tuntutan dengan menghantar document yang berkaitan ke syarikat insurance/takaful sama anda buat sendiri atau melalui agent anda. (tapi, kalau ada agent, baik agent buatkan, takkan agent makan commission free je?..kena le buat servicing kepada client...)


Dokumen yang diperlukan.
i. Bil rawatan terperinci
ii.Resit ASAL (yang ini penting, salinan resit tidak akan dilayan)
ii.Medical report untuk claim PMM, HB, PruMed yang lengkap diisi ditandatangani oleh client dan Doktor yang merawat. Ada 2 borang...i.e borang 6 & 7. Kenapa borang 6 & 7, sebab no siri borang tu, last digit no 6 & 7. So, senang nak ingat. Dan borang ni pun yang selalu digunakan.

Boleh download borang kat sini

Medical report biasanya boleh diperolehi melalui Medical Record Department hospital. Caj untuk medical report ini ditanggung oleh client, dan nilai caj berlainan antara hospital dan jenis report yang diperlukan.

2- Sekiranya client masuk wad atau mendapatkan rawatan di hospital bukan panel atau hospital kerajaan.

Keadaan ini juga memerlukan client untuk bayar bil rawatan dan buat tuntutan kepada syarikat insurance/takaful

Dokumen yang diperlukan sama seperti no-1.

3- Claim pesakit luar untuk pre-hospitalization dan post-hospitalization.

Proses yang sama seperti no-1 and no-2. Tetapi hanya perlu isi borang Claim PMM, HB, Prumed untuk claimant sahaja...i.e borang 6. Borang untuk Doktor yang merawat tak perlu.

Claim untuk pesakit luar ini juga terpakai kepada claim dialysis, rawatan kanser, penjagaan jururawat di rumah, day surgery dan sebagainya. Rujuk lampiran untuk Major Medical Cover atau Pru Major Medical di dalam policy.

4- Claim kemalangan (pesakit luar), sama ada guna AMR (Accident Medical
    Reimbursement) atau Emergency Treatment Benefit yang ada dalam medical card 
    (MMC atau PMM)

Kalau bil kurang dari RM 500, tak perlu isi medical report. Cukup dengan hanya resit dan bil. Cuma bil rawatan perlu dicatatkan "Rawatan disebabkan kemalangan" oleh Doktor yang merawat. Kalau bil lebih dari RM 500, kena sertakan dokumen seperti No-1.

Maklumat ini adalah berdasarkan pengalaman saya dalam bidang insurance khusus untuk Prudential and PruBSN Takaful. Sekiranya terdapat sebarang procedure yang berlainan dengan apa yang saya sebutkan di atas ini, anda perlu ikut procedure yang telah ditetapkan.

Sekian........

KO Insurans/Takaful :

Ko-Takaful sebanyak 10% (minimum RM 300 dan maksimum RM1,000) untuk Manfaat Hospital dan Pembedahan (In Hospitalisation & amp; Surgical), KECUALI untuk Manfaat Bilik dan Penginapan Hospital Harian tiada ko-takaful di kenakan. Maknanya, PruBSN akan membayar 100% kos bilik mengikut pelan yang diambil.

Ringkasan ko-takaful untuk in-hospitalisation.....

(300 & lt;= ko-takaful :10% & lt;=1000)

Contoh 1 :

Jumlah Bil RM 2,000 : 10% Ko-Takaful = RM 200. Oleh kerana minimum Ko-Takaful RM 300, klien perlu bayar RM 300 kepada hospital, manakala PruBSN bayar selebihnya iaitu RM 1,700

Contoh 2 :

Jumlah Bil RM 5,000 : 10% Ko-Takaful = RM 500. Klien perlu bayar ko-takaful RM500 kepada hospital, kerana nilainya antara 300 hingga 1000. PruBSN akan membayar baki bil iaitu RM 4,500.

Contoh 3 :

Jumlah Bil RM 30,000 : 10% ko-Takaful = RM3,000. Klien hanya perlu membayar RM1,000 disebabkan had maksimum adalah RM1,000. PruBSN akan membayar baki bil iaitu RM 29,000.

Oleh sebab itu, anda dinasihatkan untuk mengambil pelan yang komprehensif iaitu dengan memasukkan Manfaat Elaun Hospital (Hospital Benefit) dan Manfaat Elaun ICU & Bedah (Medical Cover). Manfaat ini akan membantu anda untuk menampung kos ko-takaful di atas. Untuk maklumat lanjut atau penerangan yang lebih jelas

2- Bagi Manfaat Rawatan Pesakit Luar. Klien hanya perlu bayar 10% daripada bil yang dikenakan sahaja. Tidak tertakluk kepada had minimum dan had maksimum. Bagi manfaat ini, klien perlu membuat pembayaran terlebih dahulu dan claim ke PruBSN. Pastikan anda memperolehi RESIT ASAL semasa anda membuat pembayaran. Ini kerana, tanpa resit asal, claim tidak akan diluluskan.

3- Apakah Pengecualiannya?

Pengecualian yang biasa ialah:

1. Kecederaan diri yang disengajakan.

2. Peperangan, penglibatan secara langsung dalam rusuhan, mogok atau kekacauan awam.

3. Kehamilan, melahirkan anak, keguguran atau pengguguran janin.

4. Rawatan pergigian melainkan diperlukan kerana kecederaan akibat kemalangan atau
    penyakit yang melibatkan pembedahan oral.

5. Sebarang pembedahan elektif, pembedahan kosmetik atau plastik (melainkan diperlukan 
    kerana kecederaan akibat kemalangan atau penyakit).

6. Kemasukan ke hospital yang tujuan utamanya ialah untuk penyiasatan, diagnosis, 
    pemeriksaan Xray, pemeriksaan fi zikal am atau pemeriksaan kesihatan rutin; rawatan 
    khusus untuk mengurangkan atau menambahkan berat badan; pemulihan, penjagaan atau 
    rehat pulih.

7. AIDS, kewujudan sebarang jangkitan HIV atau penyakit yang disebarkan melalui hubungan 
    seks.

8. Perkhidmatan yang tidak berkaitan dengan perubatan.

9. Penyakit otak, penyakit jiwa, penyalahgunaan/ketagihan arak atau bahan.

10. Ketidaksuburan, pencegahan hamil, pemandulan, kecacatan kelahiran, kecacatan 
     kongenital, berkhatan.

11. Sukan professional, sebarang jenis perlumbaan, selam skuba, aktiviti sukan udara dan 
     sebarang aktiviti atau sukan berbahaya lain.

12. Sebarang pelanggaran atau percubaan untuk melanggar undang-undang atau menentang
     daripada ditahan.

13. Penyakit-penyakit tertentu berikut bagi 120 hari pertama perlindungan. Sila rujuk 
     senarai penyakit spesifik seperti di bawah.

Nota Penting :

Perlindungan bermula serta merta selepas polisi lulus (approved) bagi kemasukkan ke hospital akibat kemalangan. Tetapi perlindungan bagi sebab-sebab lain hanya bermula 30 hari selepas polisi lulus. Perlindungan bagi penyakit-penyakit tertentu (Specified Illness) akan bermula 120 hari selepas polisi lulus. 

Senarai penyakit tertentu adalah seperti berikut :

1. Hypertensi, Diabetes Melitus, Penyakit Kardiovaskular

2. Semua jenis tumor, kanser, sista, nodul, polip, batu dalam sistem kencing atau
    sistem biliari.

3. Semua jenis penyakit telinga, hidung (termasuk sinus) dan tekak

4. Hernia (angin pasang), Hemoroid (buasir), fistule, hidrocele dan varicocele

5. Endometriosis termasuk penyakit sistem pembiakan

6. Gangguan spina vertebro (termasuk disk) dan penyakit lutut.

Syarikat tidak akan membayar mana-mana manfaat yang berpunca daripada keadaan sedia wujud (pre-existing condition) sama ada secara langsung atau tidak langsung sekiranya perkara tersebut tidak didedahkan semasa membuat permohonan takaful.

Jika anda menerima rawatan di luar negara, manfaat yang dibayar adalah berdasarkan kos rawatan yang berpatutan dengan caj yang dikenakan oleh hospital di Malaysia. Tiada manfaat akan dibayar jika anda bermastautin di luar negara melebihi 90 hari bagi setiap perlajanan.

Penerangan mengenai NCB :

• NCB atau No Claim Bonus adalah merupakan salah satu keistimewaan plan Medical Card Takaful Health.
• NCB akan diberikan kepada client-client yang tidak membuat tuntutan/claim daripada manfaat medical card (Takaful Health) pada tahun semasa. Sebagai Contoh : Client mengambil plan TH 200. Pada tahun 2009, beliau tidak pernah membuat tuntutan langsung daripada manfaat medical card. Jadi, NCB sebanyak RM 300 (lihat jadual di atas)...akan dikreditkan ke dalam akaun pelaburan client pada tahun 2010. Pada tahun 2010 pun client masih tak buat sebarang tuntutan, dan client akan mendapat RM 300 NCB (dikreditkan dalam akaun pelaburan client) pada tahun 2011.
• Akan tetapi, sekiranya client ada membuat tuntutan pada tahun 2011, client tidak akan menerima sebarang bonus pada tahun berikutnya iaitu pada 2012. Kemudian, pada tahun 2012, client tidak membuat sebarang tuntutan, RM 300 akan dikreditkan ke dalam akaun pelaburan client pada tahun 2013. dan begitulah seterusnya.
• Plan yang amat unik dan istimewa. Medical card Takaful pertama yang menawarkan NCB di Malaysia. Dapatkan maklumat mengenainya sekarang.

Kembali ke Plan Takafulink

Nota : akan di update dari semasa ke semasa

Maklumat di atas hanya lah ilustrasi..keterangan terperinci sila hubungi fadzil di talian untuk membuat appointment.:

Tel: 019-9595 843 or email: mohamadfadil@prupartner.com.my